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TEL 03-3833-6161(代表)
FAX 03-3835-4428
〒113-8511
東京都文京区湯島3-24-5

健康保険組合のご案内

給付請求の手続き
給付を受ける手続き(提出書類等)
届出事由 届書名 主な添付書類
・注意事項
提出期限
やむを得ない事情で診療費を立て替え払いしたとき(海外療養も含む) 療養費支給申請書 領収明細書、医師の同意書、診断書、海外療養は翻訳文 すみやかに
治療、入院や転院の際、歩行困難で移送を行いたいとき(事前承認) 移送承認申請書・移送届 医師の意見書 事前に(原則として)
移送を行うことが認められて交通機関を利用したとき 移送費支給申請書 領収書 そのとき
市町村民税非課税者が、入院時の食事療養にかかわる減額認定を受けたいとき 標準負担額減額申請書 被保険者証、市町村民税非課税証明書 そのとき
医療費の自己負担額が高額になったとき 高額(合算高額)療養費支給申請書 該当者自宅あて申請書送付 すみやかに
特定疾病の治療を受けるとき 特定疾病療養受領証交付申請書 医師の意見書など そのつど
療養で仕事を休み、その間の給料が受けられないとき 傷病手当金請求書 第1回目に出勤簿、賃金台帳 すみやかに
出産で仕事を休み、その間の給料が受けられないとき 出産手当金請求書 出勤簿、賃金台帳 すみやかに
被保険者や被扶養者が妊娠4ヶ月以上で分娩したとき (直接支払制度等を利用しない場合) 出産育児一時金請求書 医師・助産師または市区町村長の証明 すみやかに
被保険者や被扶養者が死亡したとき 埋葬料(費)請求書 事業主の証明または、死亡診断書
※被保険者死亡の場合は被保険者証返納
すみやかに
被保険者が死亡して、扶養家族以外の人が請求するとき 埋葬に要した費用の領収書・明細書 すみやかに
第三者の行為(交通事故など)の傷病で保険給付を受けるとき 第三者の行為による傷病届 事故証明書・示談書(成立のとき) すみやかに
*詳細については業務課にお問い合わせください。