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TEL 03-3833-6161(代表)
FAX 03-3835-4428
〒113-8511
東京都文京区湯島3-24-5

健康保険組合のご案内

申請用紙
各種届出・申請書
※下記書類以外は複写式の書式となっておりますので、ここからダウンロードすることはできません。
各種届出・申請用紙 PDF形式 EXCEL形式 記入の仕方
健康保険被保険者証再交付申請書
(A4用紙に印刷してください。)
被保険者証滅失届
(A4用紙に印刷してください。)
療養費支給申請書
(A3用紙に印刷してください。)
傷病手当金請求書
(A3用紙に印刷してください。)
出産手当金請求書
(A3用紙に印刷してください。)
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書
(A4用紙に印刷してください。)
PDF エクセル  
出産育児一時金請求書
(A4用紙に印刷してください。)
埋葬料(費)請求書
(A4用紙に印刷してください。)
PDF Excel PDF
限度額適用認定申請書
(A4用紙に印刷してください。)
 
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
被保険者の方の市区町村民税が非課税の場合はこちらをお使いください。 (A4用紙に印刷してください。)
   
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
(A4用紙に印刷してください。)
PDF
被扶養者調査票
(A4用紙に印刷してください。)
   
第三者行為による傷病届
(A4用紙に印刷してください。)
   
第三者行為 事故発生状況報告書
(A4用紙に印刷してください。)
   
第三者行為 誓約書
(A4用紙に印刷してください。)
   
第三者行為 念書
(A4用紙に印刷してください。)
   
健(検)診料支給申請書(事業所用)
(A4用紙に印刷してください。)
 
健(検)診料支給申請書(被扶養者用)
(A4用紙に印刷してください。)
 
健(検)診料支給申請書(任意継続用)
(A4用紙に印刷してください。)
 
被扶養者健診(施設)申込書
(A4用紙に印刷してください。)
   
特定健康診査 問診票
(A4用紙に印刷してください。)
   
インフルエンザ予防接種補助申請書(事業所用)
(A4用紙に印刷してください。)
 
インフルエンザ予防接種補助申請書(任意継続用)
(A4用紙に印刷してください。)
 
健康企業宣言 Step1 FAX申込書(様式1)    
健康企業宣言 チェックシートStep1(様式3)    
健康企業宣言 実施結果レポートStep1(様式4)    
健康企業宣言 登録内容変更届(様式6)    
健康企業宣言 宣言の証・健康優良企業認定証再発行届(様式7)    
健康企業宣言 登録(認定)辞退届(様式8)    
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