申請書一覧
適用に関する申請書
| 各種届出・申請用紙 | EXCEL | 注意事項 | |
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| 被保険者資格取得届 ※A4用紙に印刷してください |
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| 被保険者資格喪失届 ※A4用紙に印刷してください |
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| 被扶養者（異動）届 ※A4用紙に印刷してください |
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| 被扶養者調査票 ※A4用紙に印刷してください |
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| 住所登録届（被扶養者異動届用） ※A4用紙に印刷してください |
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| 被保険者氏名変更（訂正）届 ※A4用紙に印刷してください |
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| 資格確認書（再）交付申請書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 被保険者証滅失届 ※A4用紙に印刷してください |
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| 被保険者・被扶養者住所変更届 ※A4用紙に印刷してください |
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| 任意継続被保険者 資格取得申出書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 ※A4用紙に印刷してください |
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| マイナ保険証の利用登録解除申請書 ※A4用紙に印刷してください |
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給付に関する申請書
| 書類 | EXCEL | 注意事項 | ||
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| 療養費支給申請書（立替払・装具用） ※A4用紙に印刷してください |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※A4用紙に印刷してください |
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| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ※A4用紙に印刷してください |
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| 傷病手当金請求書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 出産手当金 ※A4用紙に印刷してください |
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| 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 出産育児一時金請求書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 埋葬料（費）請求書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 海外療養費 | 診療内容明細書（様式A）・邦訳 ※A4用紙に印刷してください |
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| 歯科診療内容明細書（様式C）・邦訳 ※A4用紙に印刷してください |
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| 領収明細書（様式B）・邦訳 ※A4用紙に印刷してください |
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| 移送承認申請書・移送届 ※A4用紙に印刷してください |
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| 限度額適用認定申請書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ※被保険者の方の市区町村税が非課税の場合はこちらをお使いください ※A4用紙に印刷してください |
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| 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 第三者行為による傷病届 ※A4用紙に印刷してください |
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| 第三者行為 事故発生状況報告書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 第三者行為 誓約書 ※A4用紙に印刷してください |
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| 第三者行為 念書 ※A4用紙に印刷してください |
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健診及び補助事業に関する申請書
契約健診機関以外で健診を受診する場合に必要となる申請書一式をまとめたセットです。
受診の際は添付漏れのないようにご提出をお願いします。
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被保険者用 |
事業所経由で郵送してください。 ＜申請に必要な書類＞ |
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被扶養者用 |
当健保組合に郵送してください。 ＜申請に必要な書類＞ |
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任意継続被保険者用 |
当健保組合に郵送してください。 ＜申請に必要な書類＞ |
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| 書類 | EXCEL | 注意事項 | |
|---|---|---|---|
| 健診料支給申請書（事業所用） ※A4用紙に印刷してください |
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| 健診料支給申請書（被扶養者用） ※A4用紙に印刷してください |
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| 健診料支給申請書（任意継続用） ※A4用紙に印刷してください |
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| 特定健康診査 問診票（令和6年度受診分） ※A4用紙に印刷してください |
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| インフルエンザ予防接種補助申請書（事業所集団接種用） ※A4用紙に印刷してください |
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保養所「みやぎの」及び体育奨励事業に関する申請書
| 書類 | EXCEL | 注意事項 | |
|---|---|---|---|
| ［加入員の方］保養所みやぎの利用申込書・利用案内書 | |
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| ［加入員以外の方］保養所みやぎの利用申込書・利用案内書 | |
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| 年末年始用［加入員の方］保養所みやぎの利用申込書・利用案内書 | |
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| 軟式野球大会申込書及び新型コロナウイルス感染予防対策確認書 | |
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健康企業宣言に関する申請書
| 書類 | EXCEL | 注意事項 | |
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| 健康企業宣言 Step1 申込書（様式1） | |
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| 健康企業宣言Step1 宣言の証（例）(様式2) | |
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| 健康企業宣言 チェックシートStep1（様式3） | |
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| 健康企業宣言 実施結果レポートStep1（様式4） | |
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| 健康優良企業認定証【銀の認定証】（例）(様式5) | |
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| 健康企業宣言 登録内容変更届（様式6） | |
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| 健康企業宣言 宣言の証・健康優良企業認定証再発行届（様式7） | |
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| 健康企業宣言 登録（認定）辞退届（様式8） | |
その他
| 書類 | DOC | 注意事項 | |
|---|---|---|---|
| 保険料納入証明申請書 | |
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